Fyzioterapeutka Hanka radí: Co dělat, aby dětské nožky správně fungovaly

Nepodceňujte prevenci už v kojeneckém věku

Dnes si posvítíme (nejen) na dětské nožičky.

Často se ptáte i na děti, a zajímá vás, jak má správně probíhat zdravý vývoj dítěte.  A také, kdy se ještě nezneklidňovat, když si všimnete některé zvláštnosti v pohybu nebo chování dítka, a kdy už to je na konzultaci s některým z odborníků. Také co jsou ty zvláštnosti, na které je třeba si dát pozor. Hanka vám dnes odpoví i na mnoho dalších otázek.

Fyzioterapeutka Hanka se představuje

Hanka Tonarová je maminka dvou malých školáčků, bývalá gymnastka a fyzioterapeutka.

Vystudovala bakalářský obor fyzioterapie na UK FTVS, poté pracovala na lůžkovém i ambulantním oddělení nemocnice s poliklinikou. V praxi zjistila, že informace a poznatky ze školy zdaleka nestačí a navíc nejsou vždy aplikovatelné.

Proto pak místo návazného magisterského studia absolvovala dvouletý kurz Vojtovy reflexní lokomoce. Byl to splněný sen: otevřel jí oči i cestu k dětem a díky Vojtově metodě získala mocný dar, kterým nyní může hodně pomoci. Poté pracovala v několika dalších ambulantních zařízeních, již výhradně s dětskými pacienty, a v tom se „našla“. Absolvovala pak ještě řadu dalších kurzů, zaměřených na děti, zejména na problematiku dětských nohou, protože právě takových malých pacientů hned po kojencích stále více přibývalo.

Další velkou školou pro ni byla i péče o své vlastní nedonošené děti. Po mateřské „dovolené“ se vrátila do práce již do vlastní ordinace v Otradovicích (nedaleko Prahy). Nejvíc ji baví práce s těmi úplně nejmenšími kojenečky, ať už preventivní nebo terapeutická. Velmi často k ní jezdí na konzulace či terapie i maminky s dětmi, jejichž nožky se nezdají být úplně v pořádku. Jak dětských pacientů přibývalo, nestačila už Hance vlastní kapacita a tak k sobě začala důkladně hledat kolegyně, pracující se stejnou empatií a filosofií, a vzniklo centrum HoneyCare.

Hanko, jak sis našla cestu k práci s malými dětmi?

Po skončení školy jsem během praxe v nemocnici postupně zjišťovala, kam mě to táhne i co mi nedělá dobře. Pochopila jsem třeba to, že i práce se seniory je hezká a smysluplná. Ale i to, že přeplněná ambulance chronických dospělých pacientů mě velmi přetěžuje – otékají mi ruce, jsem vyčerpaná a nedokážu pacientům pomoci tak, jak bych chtěla.

Čím dál víc jsem si začala uvědomovat, že bolesti u většiny pacientů jsou následkem dlouhodobých procesů v těle, a tak mi začalo připadat, že bojovat s nimi je boj s větrnými mlýny.

Smekám před fyzioterapeuty, kteří s nimi i tak umí „bojovat“. Já to tehdy neuměla a došlo mi, že s těmi „porouchanými součástkami“ chci pracovat hned, jakmile se objeví, protože takto jdou „opravit“ mnohem snadněji a rychleji. A také se může zastavit proces pokažení: už se pak „nerozbíjí“ nic dalšího.

A tak mě začala lákat dětská, a to zejména kojenecká rehabilitace.

Jak „staré“ děti vstupují do Tvé péče?

Nejčastěji ke mně chodí dětičky od narození po předškoláky, starší děti obvykle z kapacitních důvodů postupuji kolegům. Jsem si vědoma toho, že nás fyzioterapeutů, co se „nebojíme“ malých dětí není mnoho, zatímco s těmi staršími si poradí „všude“.

Kdy by měl rodič zbystřit, aby nezanedbal něco, co se pozdějizbytečně dlouho „opravuje“? Jaké zlozvyky jsou červenou kontrolkou ve věku „plazení“, „lezení“ po čtyřech, během prvních krůčků a nakonec v batolecím „běhacím“ věku do tří let a nebo později?

Všechny dovednosti, které Vlaďko uvádíš, jsou skoro zbytečně pozdě. Když se objeví problém například s otáčením ze zad na bříško – absence nebo provedení přes záklon či švihem, v plazení – používaní jen jedné nohy a ruky, v lezení – jeho absence nebo modifikace, když je první a téměř jediná forma sedu sed do „W“, když je stoupání bez nakročení přes „rytíře“ nebo jen přes jednu nohu, je to obvykle následek už několikaměsíčního denodenního „špatného“ tréninku.

Tím „špatným“ myslím neideálně zapojené a nedobře sehrané svaly s nervovým systémem. Čím déle děťátko trénuje „špatně“, tím víc si posiluje a prohlubuje problém. Pak bude zajisté následovat i neideální technika stoupání a zapojení trupového svalstva ve všech dalších aktivitách, které přijdou, včetně chůze a postavení nohou při ní.

Nemá tedy smysl na nic čekat. Obvykle se nic nespraví samo. Problém se jen prohlubuje, fixuje nebo se třeba přesune jinam, kde není tolik vidět, ale stále tam bude. Je jen otázka, jestli ho v budoucnu budeme naší aktivitou nebo pasivitou přiživovat nebo se zrovna trefíme například do sportu, kterým si pomůžeme. Někdy může jít jen o zcela drobné potíže, ze kterých vzniknou například „jen“ šmatlavé nožičky, povolené bříško a vadné držení těla, ale jindy se může jednat o problém zcela zásadní! Problém, který může zcela ovlivňovat celý život dítěte i jeho rodiny!

Bohužel tyto velké problémy nejsou u miminek snadno pozorovatelné. Rodičům přijde jejich malé miminko krásné a roztomilé, ale utíká drahocenný čas, kdy je možno velké poruchy nejvíc ovlivnit. Bohužel se často stává, že pediatr si toho nevšimne (nebo to spíš nepozná, nemá totiž v tomto směru dostatečné znalosti a zkušenosti, to je ale na jinou debatu), a pak je malér na světě. Zbystří se, až když se potíže manifestovaly natolik, že už jsou „pořádně“ vidět.

Nerada bych teď děsila všechny čtenáře, ale chtěla jsem tím vysvětlit, proč je fajn přijít na rehabilitaci hned, jak se někomu něco nezdá. Anebo ještě lépe, chodit na preventivní prohlídky ke kompetentnímu fyzioterapeutovi (což bohužel nemusí být hned každý, který se odváží s dětmi pracovat). Je opravdu moc příjemné rodičům děťátka říct, že je všechno v pořádku, a věřte, že v ordinaci nedělám nic raději, ale jsem na taková slova u miminek velmi opatrná a nic nepodceňuji. Neznamená to, že je potřeba plašit, když miminko nedělá všechny dovednosti v přesném věku podle tabulek, ale je důležité, v jaké kvalitě dané modely provádí a zda nějaký nepřeskočilo.

Příklad: zrovna dnes mi přišla do ordinace maminka s dvacetiměsíční dcerou, která nechodí. Ano, jsou děti, kterým to někdy trvá déle (a tím maminku opakovaně ujišťovali), ale všechny předchozí dovednosti tam probíhají správně. Tady bylo bohužel evidentní, že stoupání nevypadá tak, jak by mělo, boční polohy neproběhly vůbec, otočky ze zad na bříško provádí náhradními vzory a kdybychom mohly vrátit čas, jistě bychom odhalily, že už ve dvou měsících dcerka nespojovala ruce před tělíčkem, tak jak měla…

Kdyby se děvčátko dostalo do terapie hned v prvních měsících, v dospělosti by nikoho nenapadlo, že mohla mít diparetické postižení. Teď čeká rodiče spoustu práce s cvičením, které se jim ani dceři dělat nechce a nikdo v tuto chvíli nemůže vědět, jestli bude poruchu ještě reálné „přecvičit“ a bude někdy „normálně“ chodit.

Takže Vlaďko, když to shrnu, je hodně těžké na Tvou otázku s červenou kontrolkou odpovědět. Každé vývojové stadium má mít určitou kvalitu, má svá specifika a posloupnost, ale to není reálné popsat v jednom rozhovoru, že?

Kam pro další informace, aby rodič měl vzor pro kontrolu optimálního vývoje

Uvedu však ještě jednu možnost: ve spolupráci s naBOSo jsem natočila videa s povídáním o psychomotorickém vývoji, kde po měsících vysvětluji, co má kdy děťátko předvádět. Rodiče si tak mohou orientačně svoje děťátko pozorovat a porovnávat a v případě, že se jim něco nezdá, vyhledat hned pomoc. Videa jsou TADY:

Psychomotorický vývoj miminek od narození do půl roku:

1. 1. část https://www.naboso.cz/Blog/Deti-naBOSo/podcast-vyvoj-0-3-mesice/
   2. část https://www.naboso.cz/Blog/Deti-naBOSo/podcast-vyvoj-deti-od-4-mesicu/

Ke komu mají rodiče s dítkem zajít pro radu nejdříve: k dětskému praktikovi, k ortopedovi? Anebo hned k fyzioterapeutovi?

V ideálním případě by pediatr měl být tím, kdo si „něčeho“ všimne a poté doporučí, jak postupovat dál. Já bych ale všem doporučila vedle pravidelných návštěv u pediatra i pravidelné návštěvy na fyzioterapii. U miminek ideálně poprvé mezi 6-12 týdny.

V případě, že to byl komplikovaný porod, že se miminku po narození nedařilo dobře, bylo kříšené, má evidentně problém s otáčením hlavičky, nepoužívá jednu končetinu, má problém s vyprazdňováním, s velkými bolestmi bříška či s velkým refluxem, anebo si jen rodiče nejsou jistí, jak s miminkem zacházet, pak samozřejmě mohou (a měli by) dorazit i dříve.

Pokud je problém většího charakteru, je na místě navštívit odborného lékaře (obvykle neurologa, rehabilitačního lékaře nebo ortopeda). Od nich však obvykle vede cesta zase zpět k nám fyzioterapeutům.

Který z těch jmenovaných zlozvyků je nejčastější a jak z toho ven?

Ano, když se budeme bavit o zdravých dětech (tím myslím bez neurologického či jiného problému), nejčastěji rodiče zbystří při přetáčení vleže, při absenci lezení, W-sedu a pak obvykle při vpáčení jednoho nebo obou kotníčků (= valgozita patních kostí) nebo s obavou z X-postavení nebo z O-postavení kolen.

V případě W-sedu se vyplatí děti tento typ sedu přeučovat. Obvykle je to práce na dlouhou dobu, W-sed je totiž pro dítě nejsnadnější a nerozumí tomu, proč by nemělo dělat něco, co je pro něho tak pohodlné. Neuvědomuje si následky – vnitřně rotační postavení kyčelních kloubů, vytahování vazů v kolenou, páčení hlezen a z toho plynoucí následky při stoji, chůzi… Je třeba postupovat trpělivě a smířit se s tím, že se to neodnaučí za týden.

Je také třeba dítě učit, jak se má z jeho běžně dostupných poloh do sedu na zadečku vůbec dostat. Často totiž z kleku neznají jinou cestu, než dát zadeček doprostřed. Je třeba jim ukázat, že se dá přejít i do sedu stranou (na jednu „půlku“) a pak jen překlopit nohu. A pak už to s nimi dělat při hře, při čtení, prostě kdykoli si vzpomenete. Třeba vhodně posunout hračku, aby se muselo opřít o ruku a změnit těžiště, udělat z nohy dítěte tunel pro vláček a zaujmout ho v nové poloze… a tak podobně.

Nakousneme teď téma obouvání malých dětí: jaký máš postoj k barefoot obuvi u malých dětí obecně (myslím dětí do cca jednoho roku a pak i čerstvé „chodce“) – doporučuješ ji nebo k ní máš spíše rezervovaný postoj?

Zavřete-li malou nožičkou do pevné boty, velmi brzy zjistí, že botu „nepřepere“ a přestane se o to snažit. Tím jste ukončili aktivní vývoj nohy. Nožka je pak v botě pasivní a stává se z ní spíš takový podstavec, než aktivní hbitý orgán, který spolupracuje s celým tělem.

Aby měla noha předpoklad, že bude správně pracovat, musí být svalnatá. Takže jsem rozhodně zastánce BF obuvi, ve které má noha prostor a podmínky pro práci.

Neznamená to ale, že každé dítě, které odjakživa chodí bosé nebo v BF, nemůže mít s nohama problém. To ovlivňuje celá řada faktorů a obuv je jen jeden z nich. Existují případy, kdy BF boty nedoporučím, ale to spíše zřídkakdy. Častěji se spíš stává, že je potřeba změnit značku/tvar boty, tak aby nebylo místa v botě nikde málo, ale ani zbytečně moc!

Věnujeme se tomu i v podcastu pro naBOSo: viz První botičky pro začátečníky „chodiče“:

https://www.naboso.cz/Blog/Deti-naBOSo/podcast-prvni-detske-barefoot-boty

Pokud mají děti už nějaký problém (např. vbočené kotníčky), i tehdy jsi pro BF obuv? Anebo už dáváš vložky a doporučuješ pevnou patu / pevné boty? Nebo jak ještě jinak to jde řešit? A co ploché nožky: pomůže nebo uškodí zde BF obuv?

Začneme u valgózních „kotníků“ – ani u nich není nutné fixovat kotník pomocí pevné boty, kotník se totiž musí při chůzi pohybovat. Důležité je ale dostat do osy patní kost.

S tím může dobře pomoci individuálně doupravená tzv. funkční vložka, kterou doporučuji taktéž do dobře padnoucích BF bot. Pevný opatek je zde pro efekt vložky výhodou, ale ne vždy nutností. Nevidím důvod, proč i s vložkou dál nevyužívat výhod, jež BF obuv nabízí. Takže když to shrnu, nechodcům rozhodně nedoporučuji žádné boty, začínajícím chodcům nic nebo capáčky/prewalkerové BF botky, všem ostatním BF botky. A když je nějaký problém, pak BF boty s individuální korekcí.

A pozor, nemluvím teď o neurologických nebo těžkých vrozených ortopedických vadách, protože tam může být vše jinak.

Jaký je Tvůj názor na nošení bot po jiné dítěti: a to jednak v rámci jedné rodiny, jednak po cizím dítěti (obchůdky a weby s nošenou obuví)?

Vždy je potřeba respektovat tvar nohy – boty. Pokud se stane, že mají sourozenci tvarem nohu „jako přes kopírák“, pak nevidím důvod, proč by nemohli botky po sobě podědit. Vždy je ale potřeba zkontrolovat, zda bota stojí rovně, tzn. při pohledu na paty je osa boty skutečně kolmá k zemi a není „sešmajdaná“ (nejčastěji to bývá dovnitř).

Také zkontrolujte podrážky, zda-li nejsou asymetricky sedřené (nejčastěji na vnitřní straně pod patou). Pokud je toto v pořádku, můžou se botky recyklovat i dalšími dětmi. (Ohledně hygieny při dědění bot z bazárků a podobně je však už otázka na někoho jiného…)

Pomohou při tréninku zlepšování nožek například balanční a jiné senzomotorické pomůcky, má smysl je pořizovat na doma? Co jiného je ještě vhodné?

Senzomotorické pomůcky všemožných tvarů, struktur, od různých výrobců jsou moc fajn.

Je potřeba nohám dodávat různorodé podklady, a to nejen kvůli svalům a prokrvení. Také proto, aby si mozek neustále připomínal, že tam někde dole na konci těla nějaké nohy vůbec jsou, a aby s nimi pracoval. Tím je posiluje a chrání. Od malinka totiž trávíme spoustu času v botách, kde je prostředí pro nohu stále stejné, nudné a často stísněné, svaly se pak lajdají a noha se stává zranitelnější.

Kdo by nechtěl utrácet za pomůcky, bohatě stačí, když se bude v terénu pravidelně zouvat. Jsem ale trochu skeptická, když si někdo myslí, že jen senzomotorickým kobercem vyvede nohu z patologie. A když se ptáš na kladinky a další pomůcky, vše je vítáno! Čím více pohybu, tím lépe. Děti rády vylézají na pařezy, obrubníčky, někde šplhají.. Neberme jim prosím na procházkách tuto možnost, pokud to alespoň trochu jde. Není to sice cílená terapie, ale je to velmi vhodný základ pro jakoukoliv pohybovou terapii. Fantazii se meze nekladou, a pomůcek je dnes už nepřeberné množství.

Kde na škále terapeutické pomoci ke zdraví nožek  – od individuální terapie přes vložky a pomůcky vidíš aktivní cvičení? jsi jeho zastáncem? A jak postupuješ, kolik třeba zadáš cviků pro domácí cvičení a za jak dlouho dítě pak kontroluješ?

Záleží na tom, jak velký je problém. Z hlediska nohou dětí nejčastěji řeším valgózní postavení pat. Někde je odchylka docela malá a přesné aktivní cvičení je jediná forma terapie. Není také vždy pravidlem, že je potřeba cvičit hlavně samotnou nohu: leckdy posílení v oblasti kyčlí či trupu dostatečně „porovná“ i nožičku dole.

Někdy odvede hezkou práci i vhodně nalepený kineziotejp. U větších odchylek, například u dětí s velkou hypermobilitou a nestabilitou v kloubech, je někdy potřeba využít protetickou pomůcku. Nejčastěji to bývá funkční termoplastická vložka, individuálně doupravená, aby se patní kost a další struktury dostaly do osy a noha pak mohla během svých aktivit posilovat ve správném nastavení.

Neznamená to však, že by děti s vložkami nemusely cvičit, právě naopak! Obecně spíše pracuji stylem konzultací, tzn. naučím rodiče, jak doma s dítkem cvičit. Pak už si doma pracují (nebo taky ne:) a ke mně dochází na kontroly. Při nich zhodnotíme situaci a jeli-to třeba, cviky nebo vložky upravíme. Někdy je potřebná úprava už po měsíci, jindy stačí až po půl roce.

Jak vnímáš spolupráci s rodiči – je to radostná práce? Tedy jsou rodiče obvykle ochotni s dětmi cvičit, a vidíš i efekt domácí práce – tedy zlepšování?

Vždycky je to o lidech, o tom, čemu dávají zrovna v životě přednost, o jejich motivaci. Oproti ambulantním zařízením, kde jsem pracovala dříve a kde péče byla hrazena pojišťovnou, vidím u sebe v soukromé ordinaci velký rozdíl.

Obvykle do HoneyCare nechodí rodiče s papírem od doktora s tím, ať se o jejich dítě postaráme, ale přicházejí ti rodiče, kteří u potomka sami vystopují problém a chtějí ho aktivně řešit. Ti se pak doma opravdu snaží. A když zrovna ne, těší mě jejich upřímnost, když hlásí, že tentokrát moc necvičili (ať už je to z jakéhokoliv důvodu). Když vím, co za tím stojí, nejsem pak sama smutná z toho, že se stav nezlepšil.

To, jestli bude léčba rychlá nebo dlouhodobá a jak moc bude úspěšná, samozřejmě vždy záleží na diagnóze, na hloubce problému a dalších vrozených i získaných faktorech. Když ale děti pravidelně cvičí, podaří se jim nové pohybové návyky dostat do běžných pohybů. A pak se odměnou dostaví i zlepšení stavu.

Poté, co u Tebe terapie skončí, co s dítkem dál? Doporučila bys Cviky pro dětské nohy, aby měli rodiče další inspiraci, případně aby se dítko nezhoršilo?

Je samozřejmě fajn ještě nějakou dobu sledovat, jestli se problém nevrací, ale když terapie úspěšně skončí, je nezbytné, aby dětičky byly v životě i nadále aktivní. Tedy aby jim připadalo úplně automatické, že vedle čištění zoubků, mytí rukou a stravování se staráme také o tělo. Je to nutné o to více v době, kdy zasednou do lavic, k počítačům, mobilům…

Můžeme děti vést ke sportovním kroužkům či rekreačně sportovat, nejlépe v rámci celé rodiny. Po malých dětech totiž nemůžeme chtít, aby byly samy aktivní, když to nevidí u svých vzorů.

Cviky pro dětské nožky se můžou stát přesně jednou z těch aktivit, kterou si zacvičí dítě s mamkou nebo i celá rodina. Můžou být inspirací a nakopnutím k pohybu a práci s tou od mozku nejvzdálenější částí těla, na kterou často zapomínáme, a přitom po ní chceme desítky let oddanou službu.

V online kurzu Cviky pro dětské nohy je vše hezky vysvětleno a doplněno o řadu materiálů, například orientačním vyšetřením nožek v domácím prostředí. Cvičení si můžete i zaznamenávat (děti si mohou vybarvovat stopičky) a vy i děti tak budete mít přehled, co právě cvičíte a jak Vám to jde. Nohy si přece zaslouží, abychom na ně nezapomínali a věnovali se jim, navíc hravě a zábavně.

Ve speciální části (2. díl) kurzu si dokonce můžete vyfiltrovat cviky přesně podle obtíží Vašeho děťátka (ať už to jsou časté valgózní patičky nebo šmatlavé nožičky různých typů). Pro každou obtíž Vlaďka vybrala sestavičku několika cviků, z nichž některé sama často používám (např. žralok, rytíř, podřepy s gumou,..).

Vlastně by bylo moc fajn, kdyby CVIKY PRO DĚTSKÉ NOHY mohly dětičky trénovat preventivně nebo např. v době, než dostanou termín na rehabilitaci. Když by k nám pak přišly a měly už aspoň něco odcvičeno, tak by se nám terapie dařila mnohem rychleji, a v některých případech by možná už termín ani nebyl potřeba :)

Co máš v plánu dál?

Uvidíme, co přinese čas… Ráda bych pokračovala v edukaci a osvětě směrem k rodičům o dětské fyzioterapii a obouvání (nejen ve spolupráci s naBOSo), ráda bych rozšířila HoneyCare a přispěla k lepší komunikaci mezi lékaři a fyzioterapeuty. Budu se nadále vzdělávat v oblastech rané diagnostiky u kojenců, dětské fyzioterapii, problematice nohou,..

Milá Hanko, děkuji za Tvoje odpovědi, zamyšlení i za nálož inspirace a náměty k přemýšlení! Přeji Ti hodně uspokojení z Tvé tolik záslužné práce a co nejvíce spokojených dětí a rodičů, ozdravených a vyléčených pod Tvým vedením.

Bonus ke Dni dětí od Vlaďky

Pro vás, kdo jste po kurzu již pokukovali, mám teď takové popíchnutí: od 1. do 30 června 2023 je tento kurz ve speciálním „režimu“: zadáte-li speciální kód z prodejní stránky, budete na něj mít 10% slevu:)

K obsahu kurzu Cviky pro dětské nohy TUDY

Líbil se vám článek? Sdílejte jej!